| Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die
von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen und fälligen Rechnungen im Rahmen
des mit Ihnen bestehenden Vertragsverhältnisses zu Lasten meines
nachstehenden Kontos durch Lastschrift einzuziehen. |
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| Bank: |
.................................. |
Bankleitzahl: |
.................................. |
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| Kontonummer: |
.................................. |
Kontoinhaber: |
.................................. |
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Datum/Unterschrift des Kontoinhabers:
(falls unterschiedlich zum Kunden) |
...................................................................... |
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| Datum/Unterschrift des Kunden: |
...................................................................... |
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Bitte drucken Sie diese Seite aus, ergänzen die
entsprechenden Felder,
unterschreiben das Formular und faxen es
an die Nummer 089/244366454. Danke!
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